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带病投保真的可行?关于两年不可抗辩条款解读

2019-05-24
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【导读】 欺诈和隐瞒是否适用于不可抗辩条款容易引起争议,判决结果也是各有不同,所以,客户隐瞒体况投保,并且隐瞒的情况是影响核保决定的,会面临拒赔风险。

欺诈和隐瞒是否适用于不可抗辩条款容易引起争议,判决结果也是各有不同,胜诉和败诉的案例都有。所以,客户隐瞒体况投保,并且隐瞒的情况是影响核保决定的,会面临拒赔风险。所以,建议在投保时以最大诚信原则,如实告知体况。切不可过度解读“不可抗辩条款”。

保险法明确规定了,投保人在买保险的时候一定要诚实的告知自己的身体健康情况,否则一旦被保险公司知道的话。无论是因为故意或过失隐瞒病情,在合同成立2年内,保险公司都有权解除合同和拒赔。但如果合同成立2年后,如果不存在故意欺瞒的情况下,保险公司理论上是不得以未如实告知而解除合同或则拒赔的相信大家已经发现了这里的一个关键问题,即使两年过后想要获得赔款,也必须是在不故意欺瞒的前提之下。

那么故意不故意这么主观的东西,保险公司会怎么定义呢?

其实很简单,只要你的身体有实物的记录,比如病历啥的存在,那么就很难去狡辩说忘记了,不知道了。这笔保额对保险公司来说算不了什么,但对于你的家庭很可能就是治病的救命钱,不如实告知的后果我们是承担不起的。而且对于一年期的保险而言,也不适用于两年不可抗辩条款

带病投保真的可行?关于两年不可抗辩条款解读

如何正确理解“两年不可抗辩”?

一、两年不可抗辩的核心内容是“解除合同应该在合同成立之日起两年内”。

从保险法条款很容易看出,保险公司必须同时满足以下五个条件才能解约:1)投保人故意或重大过失不如实告知;

2)不如实告知内容足以影响保险公司决定是否承保或提高保险费率;

3)在合同签订时保险公司不知道投保人有不如实告知事项;

4)保险公司在知道能解除保险合同之日起的三十天之内;

5)合同成立之日起两年内。

二、解除合同和理赔没有直接关系。

两年不可抗辩只是保险公司解除合同的一个重要限制,而解除合同又往往和理赔挂钩。人们都认为解除合同是在理赔时处理,主要是因为在实务中往往是在理赔时才发现未告知事项,因此给人的错觉就是“无理赔不解约,有理赔才解约”。

解除合同和理赔没有关系!不管客户来不来理赔,只要保险公司查实有不如实告知事项,且满足上述5个解约要求,就可以解除合同,解除合同和理赔并没有直接关系。

那保险公司为什么一般都选在理赔的时候才解约?主要是承保后普遍调查成本太高!一般来说,即便是住院医疗险这种出险率比较高的险种,出险率(理赔单量/承保单量)也不过2-3%左右,所以理赔调查和承保调查远不是一个数量级的。而且即便是理赔后调查,不如实告知率也超不过5%,归根结底,承保后普查的性价比太低,保险公司自然不愿意做。

三、适用了两年不可抗辩并不意味着一定要理赔。

“过了两年就一定能赔”这句话是不全对的。

超过两年后未解除合同如何理赔处理,我们可以从不同险种来看:

1. 寿险:两年后身故,且除了未如实告知之外没有其他责任免除的情况(后面没特别说明均默认为无其他免责情况),原则上应该要赔。

2. 重疾险:两年后出现重大疾病,若不是既往症而且是首次罹患时,原则上应该赔;若是,则可以按既往症或非首次罹患拒赔,但保险合同继续有效——除非保险公司根据其他法律法规解除合同;要是在将来发生非既往症且首次罹患的其他重疾时,可以赔付。

3. 医疗险:大多都是一年期,原则上不适用两年不可抗辩,也就是说存在故意或重大不如实告知时,保险公司原则上是可以解除合同并拒赔的。但对于续保时未要求健康告知而直接续保的,实务中适用不可抗辩条款。

针对不可抗辩条款的几个建议

1. 不可抗辩条款的意义是在合情合理合法的情况下最大程度保护投被保人的权益。至于这个“合情合理”该如何理解,其实也有商榷的空间。

举个极端的例子进行说明下:

比如:投保人明知自己患癌的情况下想通过购买寿险来获得理赔,明显不合情不合理。反过来,如果被保人因肺炎住过院,投保时没有告知,若干年后如果因肺癌死亡,保险公司就不能因为当时没有告知该肺炎而拒赔,不然同样是不合情不合理。

2. 切不可过度解读“不可抗辩条款”,赔不赔的核心在于出险的情形与未如实告知的“病史”有无因果关系。

如果出险情形与病史有关明显的因果关系,只要核赔时查到相关病史,保险公司一定拒赔,即使保单利益人打官司,也会败诉。反之,如果出险情形与未告知的病史并无因果关系,那基本上都是会赔付的,即使保险公司以“未如实告知”为由拒赔,保单利益人一旦起诉,打赢官司也是十拿九稳。

3. 投保时的病史该如何告知?

向来的建议都是投保人要严格核对所投险种的健康告知要求,一旦不符合,要么告知后等待核保结果,要么主动放弃投保,切不可隐瞒病史投保。

如果因过失造成的未告知,那在了解后,应该通知保险公司进行补充告知; 如果投保人执意要选择隐瞒投保的话,任何未来的(拒赔)风险将由自己承担。

最后,看完了上面的分析,相信大家应该清楚两年不可抗辩条款究竟有多大的权利了吧,想利用它取骗保可以说是异想天开、损人不利己。

不仅自己大概率会被拒赔,陷入和保险公司漫长的纠纷之中,对于其他人其实也会有影响。毕竟如果保险公司发现了不如实告知行为越来越多的话,只会带来增加保费和更严苛的核保条件。

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